{"id":41904,"date":"2021-07-28T00:00:00","date_gmt":"2021-07-28T05:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fmreview.org\/stevenson-buffavand-keestra-2-3\/"},"modified":"2024-11-20T00:24:07","modified_gmt":"2024-11-20T05:24:07","slug":"stevenson-buffavand-keestra","status":"publish","type":"fmr_content","link":"https:\/\/www.fmreview.org\/ar\/numero67\/stevenson-buffavand-keestra\/","title":{"rendered":"R\u00e9fl\u00e9chir en amont : examen critique d’une \u00e9pid\u00e9mie de chol\u00e9ra en \u00c9thiopie"},"content":{"rendered":"

Selon l’un des r\u00e9cits fondateurs de l\u2019histoire de la sant\u00e9 publique, en 1854, John Snow a retir\u00e9 la poign\u00e9e d’une pompe alimentant en eau des r\u00e9sidents locaux de Londres frapp\u00e9s par une maladie myst\u00e9rieuse et mortelle. \u00c0 l’\u00e9poque, le mode de transmission de cette maladie \u00e9tait contest\u00e9, et il n’existait aucun rem\u00e8de connu. Depuis lors, le chol\u00e9ra a acquis le statut de maladie d’origine bact\u00e9rienne, qu\u2019il est possible d\u2019\u00e9viter et de gu\u00e9rir, et dont on sait qu’elle se transmet par les r\u00e9seaux d’approvisionnement en eau. Les personnes atteintes du chol\u00e9ra peuvent \u00eatre trait\u00e9es par r\u00e9hydratation et antibiotiques. Il existe trois vaccins oraux disponibles pour une administration \u00e0 grande \u00e9chelle. Et la connaissance des modes de transmission permet de pr\u00e9venir les \u00e9pid\u00e9mies en prot\u00e9geant les r\u00e9serves d’eau de la contamination.   <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Cependant, malgr\u00e9 les progr\u00e8s de la m\u00e9decine et de la sant\u00e9 publique, le chol\u00e9ra n’a pas disparu ; il continue de prosp\u00e9rer dans les milieux o\u00f9 les populations n’ont pas acc\u00e8s \u00e0 des sources d’eau prot\u00e9g\u00e9es et \u00e0 des services d\u2019assainissement de base[1]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a>. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les \u00e9pid\u00e9mies de chol\u00e9ra ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement fr\u00e9quentes \u00e0 la suite de guerres et de catastrophes, par exemple au Y\u00e9men dans le contexte d’un conflit arm\u00e9 (2016-18), et en Ha\u00efti apr\u00e8s le tremblement de terre (2011). Dans de tels cas, les r\u00e9ponses d’urgence doivent se concentrer sur la prestation de traitements cliniques et la vaccination des communaut\u00e9s touch\u00e9es. Une fois la crise pass\u00e9e, il est toutefois important de prendre en compte les conditions qui rendent les populations vuln\u00e9rables \u00e0 la maladie en premi\u00e8re instance. Les causes les plus imm\u00e9diates sont l’insuffisance des services d\u2019approvisionnement en eau et d’assainissement, mais plus fondamentalement, ces conditions sont dues aux in\u00e9galit\u00e9s sociales. Dans le cas que nous analysons ici, une \u00e9pid\u00e9mie s’est d\u00e9clar\u00e9e non pas dans le contexte d’une guerre ou d’une catastrophe naturelle, mais en relation avec des projets de d\u00e9veloppement tels que des routes, des barrages hydro\u00e9lectriques et des plantations, qui ont contraint des personnes \u00e0 se d\u00e9placer \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de leur propre pays. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Le chol\u00e9ra et le d\u00e9veloppement dans la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo <\/span><\/span><\/strong><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Le chol\u00e9ra a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9 sur les hauts plateaux \u00e9thiopiens en avril 2019, et en janvier 2020, il est arriv\u00e9 dans la basse vall\u00e9e de l’Omo, o\u00f9 nous avons men\u00e9 des recherches pendant plusieurs ann\u00e9es. L’objet de nos recherches, ainsi que le contexte de d\u00e9veloppement de l’\u00e9pid\u00e9mie, \u00e9tait l’expansion des plantations sucri\u00e8res et des infrastructures routi\u00e8res dans une r\u00e9gion ethniquement diverse qui, jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment, avait peu d’importance pour l’\u00e9conomie \u00e9thiopienne. Parall\u00e8lement \u00e0 la construction du barrage Gibe III en amont, les projets de d\u00e9veloppement des dix ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dant 2020 ont amen\u00e9 un grand nombre de travailleurs migrants et une pr\u00e9sence militaire accrue dans la r\u00e9gion. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Les premiers cas de chol\u00e9ra dans la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo sont apparus dans un village habit\u00e9 par les Kwegu, des p\u00eacheurs et agriculteurs riverains, qui s’approvisionnent en eau dans un affluent de l’Omo. En amont, un camp de travailleurs et un d\u00e9tachement militaire avaient, selon les rapports locaux, rejet\u00e9 des eaux us\u00e9es brutes directement dans cet affluent. Dans les semaines qui ont suivi, au moins 200 personnes sont tomb\u00e9es malades et 23 sont mortes dans le district o\u00f9 vivent nos contacts. Huit de ces d\u00e9c\u00e8s sont survenus chez les Kwegu, sept autres chez les Bodi et six chez les Mursi[2]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a>. Ces derniers groupes sont des agro-pasteurs et comme la majorit\u00e9 de la population indig\u00e8ne de la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo, ils vivent de l’\u00e9levage et de l’agriculture. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Pourquoi, dans le contexte des programmes de d\u00e9veloppement de la r\u00e9gion, les membres de ces groupes \u00e9taient-ils nouvellement vuln\u00e9rables au chol\u00e9ra ? Au cours des dix ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, les Kwegu, les Bodi et les Mursi ont peu b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des programmes de d\u00e9veloppement locaux. Ils ont perdu des terres vitales au profit des plantations sucri\u00e8res \u00e9tatiques ; et le barrage Gibe III, en mettant fin \u00e0 la crue annuelle de l’Omo, a \u00e9limin\u00e9 une composante majeure de leurs syst\u00e8mes de subsistance. L’agriculture de d\u00e9crue \u2013 un syst\u00e8me qui utilise l’eau et le limon fournis par la crue annuelle du fleuve \u2013 \u00e9tait un pilier de l’\u00e9conomie locale et une source essentielle pour la culture de la c\u00e9r\u00e9ale de base, le sorgho. En 2020, cela faisait quatre ans qu\u2019ils n\u2019avaient pas pu obtenir de r\u00e9coltes provenant des rives du fleuve. Par cons\u00e9quent, ils \u00e9taient affam\u00e9s, et lorsque le chol\u00e9ra est arriv\u00e9, leurs syst\u00e8mes immunitaires \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 affaiblis. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Pour fournir une explication plus compl\u00e8te qui puisse rendre compte de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 de ces populations face au chol\u00e9ra, nous devons toutefois r\u00e9pondre \u00e0 des questions plus fondamentales : Pourquoi les habitants de la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo n’ont-ils pas eu acc\u00e8s \u00e0 des sources d’eau prot\u00e9g\u00e9es ? Pourquoi des services d’eau et d’assainissement \u00e9l\u00e9mentaires ne figuraient-ils pas parmi les priorit\u00e9s des plans de d\u00e9veloppement de la r\u00e9gion ? <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

La villagisation comme mod\u00e8le de d\u00e9veloppement <\/span><\/span><\/strong><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Le principal axe de la planification du d\u00e9veloppement pour la population autochtone de la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo \u00e9tait un programme de villagisation. En 2012, le gouvernement local a d\u00e9clar\u00e9 qu’au cours de l’ann\u00e9e suivante, la majorit\u00e9 de la population de la zone Sud Omo (environ 45 000 personnes) devrait abandonner son mode de vie semi-nomade et s’installer d\u00e9finitivement dans des villages nouvellement cr\u00e9\u00e9s. Dans ces nouvelles communaut\u00e9s, les r\u00e9sidents recevraient de l’eau potable ainsi que d’autres services de base tels que la scolarisation et les soins m\u00e9dicaux. On s\u2019attendait \u00e0 ce que la population se conforme au plan et que des am\u00e9liorations en mati\u00e8re de sant\u00e9 et de bien-\u00eatre s’ensuivent.  <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Malheureusement, cette politique a ignor\u00e9 des aspects importants de la r\u00e9alit\u00e9 \u00e9conomique et culturelle. Elle n’a, en particulier, pas tenu compte de la valeur du b\u00e9tail en tant que richesse – gr\u00e2ce aux produits laitiers – et en tant qu’\u00e9l\u00e9ment important du r\u00e9gime alimentaire local. Le plan de villagisation ne pr\u00e9voyait pas la poursuite de l’\u00e9levage du b\u00e9tail ; il supposait que les nouveaux r\u00e9sidents adopteraient simplement le mode de vie des petits exploitants agricoles. Il ne tenait pas compte non plus de la fiert\u00e9 qu’ils tiraient de leur r\u00f4le de gardiens de la terre. En s’installant en masse sur des sites adjacents aux nouvelles plantations sucri\u00e8res, ils renon\u00e7aient de fait \u00e0 la propri\u00e9t\u00e9 de la majeure partie de leurs terres[3]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a>.<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

L’un des avantages des sites de villagisation \u00e9tait les r\u00e9serves d’eau prot\u00e9g\u00e9es qui y avaient \u00e9t\u00e9 install\u00e9es, et les r\u00e9sidents des communaut\u00e9s pr\u00e9existantes situ\u00e9es \u00e0 proximit\u00e9  appr\u00e9ciaient \u00e9galement de pouvoir en faire usage. Mais s’il \u00e9tait possible de vivre <\/strong>dans les nouveaux villages tant que le gouvernement distribuait de l’aide alimentaire, ceux qui ont tent\u00e9 d’y gagner leur vie <\/strong>ont trouv\u00e9 les parcelles agricoles trop petites et l’approvisionnement en eau d’irrigation insuffisant. Les conflits avec d’autres groupes r\u00e9cemment r\u00e9install\u00e9s ont engendr\u00e9 un sentiment d’ins\u00e9curit\u00e9. En 2018, le programme s’est d\u00e9sagr\u00e9g\u00e9. Les agents de sant\u00e9 primaire ont d\u00e9m\u00e9nag\u00e9, la distribution de l’aide alimentaire a cess\u00e9, et les habitants se sont retrouv\u00e9s dans une situation pire qu’avant. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Une \u00e9pid\u00e9mie de pr\u00e9jug\u00e9s ?<\/span><\/span><\/strong><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Alors que le nombre de personnes pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes de chol\u00e9ra a augment\u00e9 au cours des premi\u00e8res semaines de 2020, c’est une ancienne institutrice ayant des amis dans les communaut\u00e9s touch\u00e9es qui a tir\u00e9 la sonnette d’alarme. Le chol\u00e9ra \u2013 ou son sympt\u00f4me r\u00e9v\u00e9lateur, la diarrh\u00e9e aqueuse aigu\u00eb \u2013 est une maladie qui doit \u00eatre obligatoirement d\u00e9clar\u00e9e au syst\u00e8me de sant\u00e9 publique \u00e9thiopien, mais il y avait peu de professionnels de sant\u00e9 pour le faire. Gr\u00e2ce \u00e0 l’initiative de l’enseignante, de l’aide a \u00e9t\u00e9 mobilis\u00e9e, notamment des produits de st\u00e9rilisation et des jerrycans pour le traitement de l’eau. Une ONG locale s\u2019est occup\u00e9e de fournir les traitements m\u00e9dicaux. Ces efforts ont permis d’interrompre la transmission et, en quelques semaines, l’\u00e9pid\u00e9mie avait disparu. Mais des questions subsistent : Pourquoi n\u2019y avait-t \u2019il pas de protection de l\u2019alimentation en eau en dehors des sites de villagisation ? Et plus g\u00e9n\u00e9ralement, pourquoi le d\u00e9veloppement de la r\u00e9gion avait-il \u00e9t\u00e9 planifi\u00e9 en tenant si peu compte des besoins locaux ?<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

La r\u00e9ponse courte est le pr\u00e9jug\u00e9. L’histoire du chol\u00e9ra dans le monde a clairement montr\u00e9 qu’un facteur de risque majeur face \u00e0 cette maladie est l’appartenance \u00e0 un groupe ayant une identit\u00e9 racialis\u00e9e, ou autrement stigmatis\u00e9e. Les pasteurs et les habitants des basses terres \u00e9thiopiennes ont longtemps \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s par les Ethiopiens des hauts plateaux comme arri\u00e9r\u00e9s et non civilis\u00e9s, et ce pr\u00e9jug\u00e9 \u00e9tait \u00e9vident dans les r\u00e9cits qui ont accompagn\u00e9 l’\u00e9pid\u00e9mie. Certains fonctionnaires ont reproch\u00e9 aux habitants de boire l’eau de la rivi\u00e8re, d’autres ont attribu\u00e9 la maladie \u00e0 la pratique des Kwegu consistant \u00e0 manger de la viande de buffle. Ces explications ont ignor\u00e9 certains faits importants. Ces communaut\u00e9s n’avaient pas d’autres sources d’eau \u00e0 leur disposition ; la consommation de l’eau de la rivi\u00e8re \u00e9tait relativement s\u00fbre avant les projets de d\u00e9veloppement ; et l’\u00e9pid\u00e9mie dans la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’une \u00e9pid\u00e9mie sur les hauts plateaux \u00e9thiopiens, o\u00f9 le chol\u00e9ra circulait depuis des mois. Ce sont des personnes ext\u00e9rieures qui avaient apport\u00e9 la maladie dans la basse vall\u00e9e de l\u2019Omo. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Regarder en amont<\/span><\/span><\/strong><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Cette \u00e9tude de cas montre l\u2019\u00e9troitesse d\u2019esprit qui caract\u00e9rise la r\u00e9flexion concernant la s\u00e9curit\u00e9 hydrique, ce qui, selon nous, est repr\u00e9sentatif d’une vision inutilement \u00e9troite de l’eau, de l’hygi\u00e8ne et de l’assainissement (WASH) \u2013 et plus g\u00e9n\u00e9ralement des r\u00e9ponses aux \u00e9pid\u00e9mies. L’eau, l’hygi\u00e8ne et l’assainissement concernent principalement l’hygi\u00e8ne individuelle et la fourniture d’infrastructures am\u00e9lior\u00e9es telles que les robinets et les latrines, par opposition aux pr\u00e9occupations environnementales telles que la qualit\u00e9 de l’eau des rivi\u00e8res ou la politique de distribution des ressources. Cela refl\u00e8te une n\u00e9gligence de la m\u00e9decine et de la sant\u00e9 publique \u00e0 l’\u00e9gard des conditions environnementales et politiques qui affectent la sant\u00e9 humaine. Une fois que John Snow a retir\u00e9 la poign\u00e9e de la pompe, o\u00f9 les r\u00e9sidents sont-ils all\u00e9s puiser leur eau ? <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

L’histoire de la poign\u00e9e de pompe est m\u00e9morable car elle attire l’attention sur la source du probl\u00e8me, \u00e0 savoir l’approvisionnement en eau. Mais ce n’est que lorsque les syst\u00e8mes d’approvisionnement en eau et d’assainissement de Londres ont \u00e9t\u00e9 restructur\u00e9s \u00e0 la fin du XIXe si\u00e8cle que le spectre du chol\u00e9ra a disparu de la ville. De m\u00eame, les habitants de la vall\u00e9e basse de l\u2019Omo et d’ailleurs resteront en danger tant qu’ils n’auront pas acc\u00e8s \u00e0 des installations sanitaires am\u00e9lior\u00e9es et \u00e0 des sources d’eau prot\u00e9g\u00e9es. Aujourd’hui, cependant, l’acc\u00e8s universel \u00e0 ces \u00e9quipements de base d\u00e9pend de la mise en place d’accords politiques et \u00e9conomiques plus \u00e9quitables. Pour prot\u00e9ger la sant\u00e9 et le bien-\u00eatre des personnes les plus marginalis\u00e9es du monde, nous devons r\u00e9fl\u00e9chir en amont. <\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

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Edward G J Stevenson <\/span><\/span>jed.stevenson@durham.ac.uk<\/span><\/span><\/em><\/a>  <\/span><\/span><\/em>@jedstevenson<\/span><\/span><\/em><\/a><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Professeur adjoint, D\u00e9partement d’anthropologie, Universit\u00e9 de Durham, Royaume-Uni<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span>
\n <\/p>\n

Lucie Buffavand <\/span><\/span>lucie_buffavand@yahoo.fr<\/span><\/span><\/em><\/a><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Chercheuse, Institut des Mondes Africains, France<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Sarai Keestra <\/span><\/span>s.m.keestra@amsterdamumc.nl<\/span><\/span><\/em><\/a><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

Assistante de recherche, D\u00e9partement Sant\u00e9 mondiale et D\u00e9veloppement, \u00c9cole d’hygi\u00e8ne et de m\u00e9decine tropicale de Londres ; Centre m\u00e9dical d\u2019Amsterdam, Universit\u00e9 d\u2019Amsterdam<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

[1]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a> Les \u00ab approvisionnements en eau prot\u00e9g\u00e9s \u00bb sont ceux qui, de par leur construction, r\u00e9duisent les risques de contamination au point de collecte, par exemple en installant une enceinte en b\u00e9ton autour de l\u2019ouverture du puits. L’ \u00ab assainissement de base \u00bb d\u00e9signe les installations con\u00e7ues pour s\u00e9parer en toute s\u00e9curit\u00e9 les mati\u00e8res f\u00e9cales du contact humain, par exemple, en les traitant ou en les isolant sur place, ou en les transportant pour \u00eatre trait\u00e9es ailleurs. Voir <\/span><\/span>https:\/\/washdata.org\/monitoring <\/span><\/span><\/a><\/span><\/span><\/p>\n

[2]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a> Le recensement le plus r\u00e9cent, effectu\u00e9 en 2007, indique que les Kwegu, les Bodi et les Mursi repr\u00e9sentent collectivement environ 16 000 personnes. Ce chiffre ne refl\u00e8te toutefois pas l’afflux r\u00e9cent de personnes originaires d’autres r\u00e9gions d’\u00c9thiopie, qui sont d\u00e9sormais susceptibles de d\u00e9passer en nombre la population autochtone.<\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>\n

[3]<\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/span><\/a>  Stevenson E G J et Buffavand L (2018) \u00ab \u00ab <\/span><\/span>Do our bodies know their ways ? \u00bb (Villagization, food insecurity, and ill-being in Ethiopia’s Lower Omo valley \u00bb, African Studies Review <\/em>61<\/span><\/span>, 1: 109-133 <\/span><\/span>https:\/\/core.ac.uk\/download\/pdf\/188182104.pdf  <\/span><\/span><\/a><\/span><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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