Le VIH dans les situations d’urgence – beaucoup a été fait, beaucoup reste encore à faire

Même si de nombreuses idées fausses bien ancrées sur le VIH/sida en situation d’urgence humanitaire ont été réfutées il reste encore du travail pour garantir un traitement adéquat et approprié du VIH.

Il y a dix ans, le VIH/sida dans les situations d’urgence humanitaire,  n’était considéré comme une priorité ni par le monde du VIH ni par le monde humanitaire, et il était perçu plutôt comme une question de développement. On pensait alors que proposer une thérapie antirétrovirale (ARV) à des personnes déplacées était inapproprié, et il n’existait pas de directives adéquates concernant le VIH dans les situations humanitaires. Bien plus, on croyait fermement que le conflit exacerbait la transmission du VIH et aussi que les personnes déplacées apportaient le VIH avec elles et qu’elles propageaient le virus auprès des communautés d’accueil.

Progrès

Le monde du VIH et celui de l’humanitaire ont beaucoup changé au cours de la décennie passée. En 2002, deux grosses agences de l’ONU – le Programme alimentaire mondial et le HCR – sont devenues des coparrainants d’ONUSIDA et ont commencé à faire pression pour que les stratégies, les politiques et les interventions relatives au sida soient intégrées aux situations d’urgence humanitaire. A peu près à la même époque, Médecins Sans Frontières (MSF) a commencé à argumenter qu’il fallait fournir une thérapie ARV aux personnes affectées par une urgence humanitaire. En 2003, le Comité Permanent Interorganisations (CPI) a mis sur pied un groupe de travail sur le VIH dans les situations humanitaires.(1) Ces efforts, et bien d’autres encore, ont contribué à garantir que le VIH ne soit plus considéré uniquement comme une question de développement mais bien comme une question à traiter dans le cadre des urgences humanitaires.

Le VIH est une maladie complexe et ‘politique’ qui dépasse clairement le secteur de la santé. Les droits de l’homme et les interventions de protection sont des composantes majeures en matière de traitement du VIH au sein de toutes les populations, plus particulièrement au sein de celles affectées par un conflit. Il y a dix ans, il était communément admis que la transmission du VIH augmentait dans les zones affectées par un conflit. Puisque les réfugiés et les PDI provenaient de ces mêmes zones, il devait y avoir parmi eux une prévalence du VIH plus élevées qu’au sein des communautés d’accueil environnantes, et en conséquence les réfugiés et les PDI devaient être des vecteurs de transmission. Contrairement à ce que l’intuition semblait induire, la recherche a montré que cela n’est généralement  pas le cas, même si cela reste dépendant du contexte.(2)

Parmi les facteurs qui diminuent la transmission du VIH en période de conflit, comparé à ce qui pourrait être observé en temps de paix, se trouvent des populations isolées et inaccessibles et une urbanisation réduite ainsi qu’une migration et des transports réduits du fait de l’insécurité et de la destruction des infrastructures. Ces connaissances ont contribué à réduire la stigmatisation et la discrimination envers les personnes déplacées par un conflit atteintes du VIH, et ont été utilisées pour argumenter qu’il fallait tenir compte de ces personnes dans les politiques, les stratégies et les propositions de financement. Elles ont aussi mis en lumière la nécessité pour la communauté internationale de se préoccuper des situations post-conflictuelles.

MSF a montré la voie en demandant un accès pour tous à la thérapie ARV comme un droit fondamental. Cela a démontré qu’il était possible de fournir ce type de médicaments essentiels et d’obtenir des niveaux acceptables de respect des protocoles dans des situations conflictuelles et post-conflictuelles. Les politiques et les directives relatives aux ARV ont suivi. Même si cela ne s’avère pas toujours aisé, il est maintenant considéré comme la norme de poursuivre une thérapie ARV dans une phase aigüe de conflit ou de répondre à la nécessité d’offrir des services relatifs au VIH plus complets, notamment la thérapie ARV dans des situations de crise prolongée ou de retour.  

Les failles

La communauté du VIH et la communauté humanitaire, ainsi que les gouvernements, ont encore un long chemin à parcourir pour s’assurer que le VIH soit traité adéquatement et de manière appropriée dans les urgences humanitaires et les situations post-conflictuelles. En 2001, la Session Extraordinaire de l’Assemblée Générale de l’ONU a adopté une Déclaration d’engagement sur le VIH/sida(3) qui avait pour objectif « d’ici à 2003, d’élaborer et de commencer à appliquer des stratégies nationales intégrant l’information, la prévention, les soins et le traitement du VIH/sida dans les programmes ou interventions menées face à des situations d’urgence, en reconnaissant que les populations déstabilisées par les conflits armés, les situation d’urgence humanitaire ou les catastrophes naturelles, en particulier les réfugiés, les personnes déplacées, et notamment les femmes et les enfants, sont plus exposées au risque d’infection à VIH ; et s’il y a lieu, d’intégrer les composantes VIH/sida  dans les programmes d’assistance internationale. » 

Malheureusement, cet engagement n’a toujours pas été tenu. Les réfugiés et les PDI se trouvent généralement exclus des plans stratégiques nationaux relatifs au VIH ou des propositions soumises au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Dans sa liste annuelle 2009 des dix situations critiques ignorées, MSF incluait le soutien inadéquat des donateurs pour le traitement du sida.(4) En plus d’être une obligation légale pour les gouvernements qui ont signé la Convention de 1951 sur les réfugiés, inclure tous les groupes affectés par un conflit aux plans stratégiques nationaux relatifs au VIH et aux propositions de financement, et développer des plans d’urgence sont des impératifs de santé publique. Il est fondamental d’inclure ces groupes si nous voulons atteindre l’objectif de l’accès universel ainsi que les autres objectifs fixés dans le cadre de l’Objectif 6 du millénaire pour le développement.(5)

Les violations aux droits de l’homme dans le cadre des urgences humanitaires ne font pas non plus l’objet d’un traitement suffisant et il n’y a eu que peu d’interventions de protection. La violence sexospécifique – et ses effets sur les individus et les communautés en terme de transmission du VIH – est une question importante qui nécessite un engagement plus important et des interventions pratiques au niveau du terrain. Le dépistage obligatoire du VIH pour les réfugiés, les migrants et autres personnes déplacées est encore une pratique relativement commune dans de nombreuses parties du monde et ceux qui sont positifs sont encore souvent renvoyés de force (refoulés). La décision récente des États-Unis de renoncer à imposer un dépistage obligatoire aux réfugiés acceptés pour la réinstallation est la bienvenue, et il est à espérer que d’autres gouvernements suivront cet exemple. Cette mesure doit être renforcée par de solides mesures de santé publique pour garantir qu’à leur arrivée aux EU les réfugiés réinstallés aient l’opportunité de choisir de se soumettre à un dépistage et le cas échéant de recevoir une thérapie ARV. 

En 2005, l’ONUSIDA a développé une Matrice de répartition des tâches en matière de soutien technique(6) afin de simplifier le soutien relatif au VIH au niveau national et pouvoir offrir une amélioration de la prise de responsabilité. Ce développement a été suivi d’un processus de réforme humanitaire dont l’objectif était de mieux prévoir et mieux rendre des comptes lors des interventions en situation de conflit ou de catastrophe naturelle.(7) Malheureusement, ces deux processus n’ont pas été coordonnés et il n’y a jamais eu suffisamment de clarté sur ce que devrait être la réponse face au VIH dans des situations humanitaires n’impliquant pas de réfugiés. En conséquence, la coordination et l’intervention en matière de VIH dans les situations d’urgence humanitaire (et en cas de catastrophe naturelle) restent incohérentes et ponctuelles. La révision actuelle de la Répartition des tâches menées par l’ONUSIDA offre une opportunité de clarté dans la coordination et l’intervention en matière de VIH dans les situations d’urgence humanitaire n’impliquant pas de réfugiés. Cette révision doit être coordonnée avec le CPI au niveau supérieur afin de garantir que le processus de réforme humanitaire traite aussi cette question sans équivoque, de manière à permettre une intervention intégrée en matière de VIH dans le cadre de l’approche ‘cluster’.

Conclusion

Des recherches récentes ont confirmé l’efficacité des interventions sur le VIH dans les situations post-conflictuelles. Alors que les sociétés commencent à se relever du traumatisme causé par le conflit, des facteurs qui n’existaient pas pendant le conflit – comme la reconstruction des infrastructures, une accélération de l’urbanisation, une migration à grande échelle et une amélioration de l’économie – peuvent fournir un environnement fertile à la propagation du VIH. Durant cette étape, comme pendant la phase de ‘transition’ entre la situation d’urgence et de post-urgence, à un moment où peut se produire une interruption des mécanismes de financement des interventions relatives au VIH, le financement approprié et les interventions relatives au VIH en situation post-conflictuelle restent des priorités négligées.

 

Paul Spiegel (spiegel@unhcr.org) Responsable du Service Santé publique et VIH du HCR (http://www.unhcr.org).

 

(2) Spiegel P B et al. ‘Prevalence of HIV infection in conflict-affected and displaced people in seven sub-Saharan African countries: a systematic review’ [‘Prévalence de l’infection au VIH parmi les populations victimes de conflit et déplacées dans sept pays d’Afrique sub-saharienne : une étude systématique’], Lancet 2007;369 (9580); Plewes K et al. ‘Low seroprevalence of HIV and syphilis in pregnant women in refugee camps on the Thai-Burma border’[Faible prévalence sérologique du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes dans les camps de réfugiés sur la frontière entre la Thaïlande et la Birmanie] . Int J STD AIDS 2008; 19 (12); Strand RT et al: ‘Unexpected low prevalence of HIV among fertile women in Luanda, Angola. Does war prevent the spread of HIV?’ [‘Contre toute attente prévalence peu élevée du VIH parmi les femmes d’âge fécond à Luanda en Angola. La guerre empêche-t-elle la propagation du VIH ?’]  Int J STD AIDS 2007;18 (7).

(5) http://www.un.org/fr/millenniumgoals/.  Voir aussi article sur page 20

(7) Voir RMF29 Réforme humanitaire: une promesse réalisable? http://www.migrationforcee.org/reformehumanitaire.htm

 

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