VIH/sida, sécurité et conflits : nouvelles réalités, nouvelles réponses

Les résultats de recherche de l’ASCI révèlent qu’un certain nombre de relations, plutôt alarmistes, qui étaient supposées exister entre la sécurité des États au niveau national et l’épidémie du VIH/sida, étaient en fait infondées. Ils mettent également en lumière les risques sous-analysés des situations d’urgence et de transition post-conflit, de même que les menaces posées par le VIH/sida à la capacité opérationnelle des armées et de l’ensemble des forces de l’ordre (telles que la police, l’administration pénitentiaire et les autorités frontalières). L’analyse sexospécifique de l’ASCI expose les hypothèses biaisées qui continuent de guider les approches épidémiologiques et comportementalistes de la prévention et des interventions contre le VIH/sida dans les situations de conflit et les États fragiles. En s’attachant aux niveaux intermédiaires de l’interaction – entre les hypothèses au niveau macro et les approches comportementales et biomédicales au niveau micro – l’ASCI propose un nouveau programme d’action.

Synthèse des résultats

• Les principaux indicateurs de fragilité des États n’appréhendent pas l’impact du VIH/sida sur la gouvernance locale, les ressources humaines, la prestation des services et la survie communautaire.
• La prévalence du VIH parmi les services d’ordre dépend de l’âge, du rang, de la durée de service, de la maturité de l’épidémie, des schémas de violence, des traumatismes sexuels militaires et des structures de commande.
• Le VIH et le sida peuvent menacer la capacité opérationnelle des armées, principalement au niveau tactique des opérations. Le VIH/sida peut nuire à l’efficacité des combats, à la cohésion des unités, au moral des troupes et à la discipline.
• Les approches de la prévention VIH centrées sur le commandement – c.-à-d. qui rendent le commandement de l’armée responsable des politiques et des pratiques en matière de VIH, plutôt que les seuls services médicaux – ont plus de chances de réussir à réduire les risques d’infection par le VIH et de violences sexuelles parmi le personnel subalterne que le recours à l’éducation et à la formation basées sur des approches individuelles comportementales, médicales ou axées sur les droits de la personne.
• Les activités de prévention du VIH ont négligé les services de police et les autres services de l’ordre et de l’application des lois, y compris les douanes, les forces navales, les services d’immigration et l’administration pénitentiaire.
• Les risques de transmission du VIH, surtout en cas d’épidémie concentrée parmi les utilisateurs de drogues injectables et les travailleurs du sexe, sont influencés par les pratiques relatives à l’application des lois et par le commerce des drogues, la traite des êtres humains et les individus qui contrôlent l’industrie du sexe: proxénètes, « protecteurs », trafiquants et clients réguliers.
• La transition post-conflit est à la fois une période de vulnérabilité accrue à la transmission du VIH et un aspect négligé des politiques et des programmes relatifs au VIH et au sida.
• Les politiques doivent prêter une plus grande attention aux situations post-conflit, pendant lesquelles une meilleure continuité des services doit être assurée, afin de réagir à la mobilité accrue des populations, à la démobilisation des combattants, aux interruptions de l’assistance humanitaire portée aux personnes déplacées dans des camps et aux pressions excessives exercées sur les services sociaux et sanitaires dans les régions de retour.
• Les programmes de désarmement, démobilisation et réintégration (DDR) constituent une facette importante, mais souvent ignorée, de la prévention du VIH et du sida et des interventions, en particulier parmi les forces armées et les familles élargies, de même que les femmes et les enfants associés aux forces armées.
• Les relations sexuelles forcées risquent d’augmenter le risque de transmission du VIH pour les divers scénarios de coercition basés sur le traumatisme génital, les probabilités relatives du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles, et l’accès insuffisant aux services de santé.

Principales recommandations

• La violence sexuelle doit être reconnue comme facteur physiologique et social de la transmission du VIH. En conformité avec les Résolution du Conseil de sécurité de l’ONU sur les femmes, la violence sexuelle et le VIH/sida (1308, 1325, 1820, 1882, 1888 et 1889), les activités portant sur la violence sexuelle et la prévention du VIH doivent être mieux uniformisées dans les environnements touchés par les conflits, y compris grâce à un consensus sur les définitions et les mesures, dont nous avons un urgent besoin.

• Il est nécessaire d’adopter une approche centrée sur le commandement (ACC) pour la prévention du VIH et le traitement du sida au sein des services d’ordre et des opérations de paix de l’ONU. Cette approche devrait s’accompagner d’évaluations institutionnelles et opérationnelles de l’impact potentiel du VIH/sida au sein des institutions de sécurité et de l’élaboration de mécanismes de responsabilité, de discipline et de mise en application. Des outils mis au point par l’ASCI, y compris un Audit des forces militaires et un Cadre de capacités des forces,(2) peuvent aider l’ACC.

• L’intégration de la prévention du VIH/sida et des interventions VIH/sida aux opérations de paix - y compris en relation au dépistage, aux soins et au traitement pré- et post-déploiement, et à l’inclusion de personnes séropositives dans les forces de l’ordre - devrait correspondre de manière plus réaliste aux exigences opérationnelles et aux capacités des pays fournisseurs d’effectifs militaires. En s’appuyant sur les outils opérationnels des ACC, l’ASCI propose que les évaluations des risques sécuritaires relatifs au VIH/sida et à la violence sexuelle soient menées dans les environnements de maintien de la paix.

• Il faudrait développer une norme universelle de prévention, soin et traitement du VIH/sida pour l’ensemble des pays fournisseurs d’effectifs militaires, qui serait alignée sur les approches régionales et internationales. En vertu de l’objectif mondial pour un accès universel, le traitement contre le VIH et le sida devrait être étendu aux soldats de la paix de l’ONU, dans le cadre des politiques mises en place. L’ASCI recommande l’intensification du dialogue entre les organes et les institutions dont les mandats de rétablissement ou de maintien de la paix sont complémentaires (par ex, le Conseil de sécurité de l’ONU, le Conseil de paix et de sécurité de l’Union africaine et d’autres mécanismes régionaux, la Commission de consolidation de la paix et le Département des opérations de maintien de la paix de l’ONU) pour s’attaquer à la question du risque accru d’exposition au VIH pendant la construction de la paix post-conflit et pour assurer la continuité des activités de prévention du VIH au cours des transitions post-conflit.

• La DDR offre des points d’appui précieux pour la prévention, le dépistage, les soins et le traitement du VIH/sida. Il faudrait adopter une nouvelle approche en matière de soutien et de dépistage volontaires, avant et après le déploiement, qui inclurait des soins et un traitement non seulement pour les soldats en cours de démobilisation mais également pour leur famille. L’ONU, la Banque mondiale et les donateurs bilatéraux devraient aider les gouvernements à clarifier leurs politiques et inclure des services de dépistage volontaire et d’accompagnement psychologique (VCT-CTP) dans le contexte de la DDR, de même qu’à réformer le secteur de la sécurité.

• Les politiques relatives au VIH/sida pour les services d’ordre devraient se répercuter sur les régimes de pension et de retraites, les indemnités pour frais funéraires et les indemnités de survie, les congés pour raison familiale, les prestations d’invalidité et de renvoi pour raisons médicales, de même que les droits des enfants nés hors mariage et/ou suite à un viol.

• L’ASCI recommande que le dépistage obligatoire fasse l’objet d’un dialogue plus approfondi et que des critères de santé pour le déploiement soient définis. La plupart des armées ont recours au dépistage obligatoire mais cette pratique a été mal justifiée dans le contexte des politiques nationales de lutte contre le VIH/sida et des principes des droits de la personne. Certaines armées cherchent à encourager le dépistage volontaire à l’aide de mesures incitatives et subordonnent tout déploiement et toute promotion à un résultat négatif du test. D’autres définissent leurs politiques en termes d’aptitude physique générale, autorisant ainsi une certaine souplesse vis-à-vis de l’utilisation des soldats séropositifs. Les arguments de principe et pratiques, aussi bien pour que contre le dépistage obligatoire, devraient être exprimés. Le droit humanitaire international et le droit des États à suspendre certains droits de la personne pendant les urgences nationales devraient être abordés dans le cadre des ressources limitées des forces armées.

• L’ASCI a identifié un besoin urgent d’interventions VIH/sida au sein de la police et d’autres institutions d’application de la loi. Les pratiques d’application de la loi, en particulier en relation aux activités et groupes stigmatisés et criminalisés, influencent la trajectoire des épidémies nationales et régionales. Les questions telles que la réduction du préjudice pour les utilisateurs de drogues injectables, la surveillance policière de l’industrie du sexe et de la traite des personnes et la dépénalisation de l’homosexualité sont toutes centrales à ce problème. Nous recommandons l’élaboration d’un programme mondial d’apprentissage collaboratif sur l’application de la loi et le VIH/sida.

• Les activités de prévention du VIH devraient se concentrer spécifiquement sur les frontières. Les problèmes transfrontaliers, y compris la traite des femmes et le trafic de drogues ainsi que l’exploitation et les abus aux points de contrôle des frontières, contribuent tous au risque de transmission du VIH. Il faudrait également se pencher sur le rôle de certains groupes de personnel responsable de l’application des lois en tant que groupe-clé de transmetteurs. Il est crucial de collaborer et d’échanger au niveau bilatéral, régional et multilatéral. Il est également important de prêter attention aux liens entre le commerce international de drogues illégales, les activités de traite et d’exploitation sexuelles qui y sont associées, l’usage de drogue et l’émergence de narco-États dans plusieurs régions du monde.

• Les interventions sont notoirement absentes des périodes de transition post-conflit, un moment où les risques de transmission peuvent être accrus à cause des discontinuités entre les activités d’urgence et les efforts de reconstruction et de développement. Les cadres politiques internationaux et les pratiques internationales entravent l’assistance en matière de VIH/sida aux pays en situation post-conflit, puisque ces pays sont souvent incapables de satisfaire les critères de financement qui exigent souvent une gouvernance stable. Des approches plus nuancées sont recommandées, qui prêteraient une attention particulière à une variété de facteurs sexospécifiques qui façonnent les risques de transmission du VIH pendant les transitions.

• Les liens entre le relèvement psycho-social et les risques de transmission du VIH comptent parmi les plus sous-étudiés. Les conséquences psycho-sociales de la guerre, des conflits, du déplacement, de la torture et de la violence ont des répercussions sur les relations interpersonnelles, familiales et conjugales.

• Il nous faut également mieux comprendre comment les notions de masculinité et de féminité sont façonnées par les conflits et leurs répercussions, afin de pouvoir élaborer des interventions qui soient adaptées aux hommes, aux femmes, aux garçons et aux filles. Les succès politiques doivent être identifiés et perpétués, y compris les pratiques modèles en matière d’intervention VIH/sida auprès des populations des camps de réfugiés et de PDI et de renforcement des infrastructures sanitaires dans les situations post-conflit.

Conclusion

La relation entre le VIH/sida et la fragilité des États est incroyablement complexe et non linéaire. Les conclusions de l’ASCI demandent à ce que soient réévaluées les mesures actuelles de fragilité des États afin de prendre en compte les éléments essentiels que sont le gouvernement local, y compris les ressources humaines, la prestation de services de santé et la capacité de résistance des communautés. Les recherches de l’ASCI mettent en lumière les multiples manières dont l’épidémie du VIH/sida exerce des pressions sur les autorités locales, entravant l’efficacité de la représentation et contribuant à une mauvaise prestation des services. De telles faiblesses nuisent aux efforts pour réaliser l’objectif de l’accès universel à la prévention et au traitement du VIH/sida. Une réforme des autorités locales et un engagement, au niveau national, pour une décentralisation véritable peuvent modifier les schémas de transmission du VIH et en atténuer les conséquences.

Les indicateurs conventionnels des conflits et les modèles épidémiologiques et comportementaux de la transmission du VIH ne permettent pas d’appréhender les dimensions des bouleversements sociaux et des traumatismes connexes en matière de relations hommes-femmes, de structures familiales, de gouvernement local et de services sociaux. Nous avons donc besoin d’indicateurs plus précis qui soient sensibles à ces dimensions sociales et sexospécifiques. Les cadres analytiques et les outils de mesure devraient prendre en compte les variations locales de la sexualité et des violences, tandis que les évaluations des facteurs et des impacts du VIH/sida devraient venir compléter les indicateurs agrégés au niveau national avec des mesures plus contextuelles portant sur les dynamiques familiales, communautaires et sociales.

Alex de Waal (alex_dewaal@harvard.edu) est directeur du programme VIH/sida Pour le Conseil de recherches en sciences sociales (SSRC) et Jennifer F Klot (klot@ssrc.org) y travaille en tant que conseillère principale sur le VIH/sida, le genre et la sécurité. Manjari Mahajan (mahajan@ssrc.org) est chercheur pour le SSRC. Dana Huber (dhuber@ssrc.org) est assistante de recherche pour le SSRC.

Georg Frerks, professeur de prévention des conflits et de gestion des conflits et directeur du Centre des études sur les conflits de l’Université d’Utrecht, et Souleymane M’Boup, Professeur au Laboratoire de Bactériologie Virologie de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar (Sénégal), sont les coprésidents de l’ASCI.