Mobilité, pouvoir et transmission du VIH

Les spécialistes des sciences sociales travaillent avec des épidémiologistes pour produire des informations qui remettent en question les modèles épidémiologiques traditionnels des « groupes-clés » exposés au VIH.

Les analyses épidémiologiques et les modélisations mathématiques ont démontré l’importance des relations sexuelles commerciales et des comportements à haut risque en tant que facteurs de la transmission du VIH. En conséquence, les travailleuses du sexe ont souvent été identifiées comme le point focal de la propagation de l’épidémie. Toutefois, les recherches en sciences sociales ont mis en évidence les multiples complexités des acteurs de l’industrie du sexe, en décrivant leur mobilité, leurs vulnérabilités particulières et leur hétérogénéité. Cette variété comprend la diversité de l’industrie du sexe dans les conflits de faible et de forte intensité pendant lesquels, par exemple, des femmes peuvent se déplacer vers les endroits où sont basés les troupes pour vendre du sexe, ou des femmes réfugiées peuvent vendre ou échanger des faveurs sexuelles dans le simple but de survivre.

La « théorie des groupes-clés » classique part du postulat que des groupes-clés (ceux qui, une fois infectés, sont les plus susceptibles de transmettre le VIH à plusieurs partenaires) propagent l’infection parmi une population plus large de clients de sexe masculin, qui à leur tour peuvent transmettre le virus à leur(s) partenaire(s). Le groupe-clé ainsi identifié est généralement le groupe ciblé avant tout par les efforts de prévention et, en conséquence, le groupe le plus stigmatisé. Les résultats de nos exercices de modélisation sur les groupes-clés exposés au VIH indiquent toutefois le rôle potentiellement important de la police et d’autres hommes en position de pouvoir dans la transmission du VIH et remet en question l’hypothèse, nourrie depuis longtemps, que les travailleuses du sexe constituent un groupe-clé de la transmission du VIH.

Limites de la théorie traditionnelle des groupes-clés

Dans le contexte de la prévention contre le VIH, les théories épidémiologiques peuvent aider à identifier les priorités des interventions. La théorie des groupes-clés a considérablement contribué à établir des priorités mais, à cause de sa simplicité, elle peut aussi négliger certains aspects.

Selon la théorie classique des groupes-clés, les travailleuses du sexe sont supposées constituer un groupe homogène dont chaque individu dispose du même potentiel de transmission de l’infection. Toutefois, les recherches, et en particulier les recherches en sciences sociales, ont mis en lumière de nombreuses variables reflétant l’hétérogénéité de ce groupe, y compris la mobilité des travailleuses du sexe, leur âge, la progression de l’infection, l’accès aux services et à la protection, les expériences de violences dans l’environnement de travail (ex : les travailleuses en maison close par rapport aux femmes travaillant dans des environnements informels ou celles qui s’engagent dans le sexe transactionnel ou encore celles qui se prostituent pour survivre).

Les théories traditionnelles des groupes-cibles stipulent que le nombre total de personnes qu’un individu séropositif contaminera dans une population sensible au virus est déterminé en partie par le taux de changement de partenaire. Cependant, une moindre attention est accordée aux hommes qui jouent souvent un rôle central dans le travail du sexe, y compris les utilisateurs non commerciaux ou ceux qui ne paient pas, et les personnes qui contrôlent l’industrie du sexe locale ou qui en profitent. Il s’agit principalement d’hommes exerçant une position de pouvoir, y compris les proxénètes, les agents de police et les soldats. Mais surtout, les théories actuelles négligent de prendre en compte comment la mobilité - le mouvement de groupes vers et hors d’un contexte et le temps passé à différents endroits - peut influer sur les risques et les schémas de transmission.

Nous avons introduit une nouvelle équation pour refléter aussi bien le nombre de partenaires sexuels que la durée moyenne pendant laquelle un individu est contagieux dans un contexte donné. Cette reconfiguration est surtout importante pour les contextes de sexe commercial, qui présentent souvent à la fois un taux élevé d’activité sexuelle et de mobilité.

En particulier, la traite et l’exploitation sexuelle des êtres humains dans les situations de conflit risque d’accroître la mobilité des travailleuses du sexe tout en diminuant leur capacité de contrôler les circonstances des échanges sexuels. Les grands réseaux lucratifs de trafic d’armes, de drogue et d’êtres humains facilitent la traite des femmes avec rapidité, afin d’éviter de se faire repérer. Dans ces circonstances, les travailleuses du sexe sont moins susceptibles de constituer un réservoir stable du virus. Au contraire, ce modèle met en évidence le rôle des hommes dans la transmission du virus aux nouvelles travailleuses du sexe récemment recrutées, et surtout le rôle des clients réguliers et des hommes qui contrôlent le commerce du sexe, y compris les proxénètes et ceux qui assurent la « protection » des maisons closes et des travailleuses dans les rues (un groupe qui comprend souvent des agents de police). Nous travaillons à l’identification de scenarios dans lesquels ce groupe d’hommes risque de constituer une « population durable », qui constituerait éventuellement un réservoir plus stable et plus durable pour le virus que la plupart des travailleuses du sexe à qui ils transmettent l’infection.

Bien que nous ne disposions pas de suffisamment de données quantitatives sur les principales caractéristiques des travailleuses du sexe et de ceux qui les contrôlent pour élaborer des modèles épidémiologiques vérifiables, ce modèle théorique suscite des considérations qui nous font remettre en question les hypothèses actuelles sur le groupe-clé. Cette nouvelle perspective suggère que le groupe d’hommes en position de contrôle joue un rôle important, voire même central, dans la persistance de la transmission du VIH dans certains contextes où les travailleuses du sexe sont particulièrement mobiles. En effet, le séjour prolongé de ce groupe dans un contexte particulier peut lui conférer une influence plus prononcée qu’aux travailleuses du sexe, par rapport à d’autres situations où la population des travailleuses du sexe est plus stable et où la théorie classique paraît plus robuste. Ceci suggère que les politiques et programmes de prévention du VIH devraient chercher à toucher les hommes qui contrôlent le commerce sexuel en abordant, par exemple, leurs comportements à risque et le pouvoir économique et coercitif qu’ils exercent sur les femmes et les filles.

Plus globalement, les structures du pouvoir et les différences de pouvoir sous-jacentes à l’industrie du sexe ne sont encore que rarement discutées. Les efforts actuels de prévention évitent fréquemment de remettre en question le statu quo et le pouvoir que les hommes exercent souvent en vertu de leur situation professionnelle, de leur statut économique ou social, de leur force physique ou de leur insensibilité. Dans les situations de conflit de faible et de forte intensité, les ressources internationales peuvent même, par inadvertance, placer les hommes dans ces situations de pouvoir ; il arrive ensuite que les organismes humanitaires et les donateurs fassent semblant de ne rien voir lorsque ce pouvoir est utilisé contre les femmes. Si ces hommes, responsabilisés par leur position, ne sont pas suffisamment professionnels (par exemple, responsables du maintien de la paix, personnel des camps, agents de contrôle aux frontières et soldats), ils risquent de créer et de perpétuer des situations de vulnérabilité et d’exploitation et ainsi favoriser la propagation continue du VIH.

Cathy Zimmerman (Cathy.Zimmerman@lshtm.ac.uk), Charlotte Watts (Charlotte.Watts@lshtm.ac.uk), Anna Foss (Anna.Foss@lshtm.ac.uk) et Mazeda Hossain (Mazeda.Hossain@lshtm.ac.uk) Travaillent au Centre sur les violences et la santé sexuelles de l’École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres (www.lshtm.ac.uk/genderviolence).

Cet article est extrait d’un rapport plus détaillé rédigé pour l’ASCI et disponible sur : http://tinyurl.com/ASCIreport2

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