Sombres sont les perspectives d’avenir des résidents palestiniens des camps de réfugiés au Liban: alors qu’il leur est difficile de trouver un emploi, ils sont nombreux à vivre dans des conditions difficiles et dans une situation socio-économique précaire. Dans un tel environnement, près d’un tiers des patients auscultés par Médecins Sans Frontières (MSF) souffrent de dépression, tandis que d’autres souffrent d’anxiété (22%), de psychose (14%), de troubles bipolaires (10%) et de troubles de la personnalité.
Au sein de la communauté des réfugiés palestiniens, les troubles mentaux sont stigmatisés et généralement synonymes de «folie». Cet amalgame est principalement dû au manque de connaissances sur les maladies mentales et sur les moyens de les traiter. Les troubles de santé mentale sont rarement abordés dans les conversations et il est très inhabituel qu’une personne souffrant de tels troubles demande de l’aide. En règle générale, ces personnes souffrent de discrimination et se retrouvent isolées de la communauté à laquelle elles appartiennent, y compris de leur famille.
L’absence quasi générale de services de santé mentale au sein des camps de réfugiés ne fait qu’aggraver la situation. Ces services ne sont pas considérés comme un besoin sanitaire de base au même titre que la santé reproductive ou les services de santé infantile, une situation qui renforce d’ailleurs la crainte et la stigmatisation qui entourent la santé mentale. Il y a peu de temps seulement que l’Organisation Mondiale de Santé, entre autres, a commencé à accorder une attention plus aiguë à ces services et à œuvrer pour un meilleur accès de première ligne, au niveau de la santé primaire, à travers le monde.
Surmonter les obstacles
Les prestataires de services de santé mentale éveillent généralement la suspicion de cette communauté, et d’autant plus lorsque ce sont des personnes extérieures à la communauté qui fournissent les soins. Comme la psychologie demeure assez méconnue en tant que science et que la psychiatrie est associée à la distribution de puissants médicaments, ces services donnent lieu à une véritable crainte que la communauté devienne «médicamentée». Presque personne ne comprend les méthodes utilisées pour traiter les maladies si bien qu’une certaine crainte s’installe, de même qu’une méfiance vis-à-vis du prestataire. Lorsque MSF a commencé son programme de santé mentale dans les camps libanais, certaines voix se sont élevées pour demander que les Palestiniens ne soient pas catalogués comme des personnes souffrant d’un haut degré de troubles mentaux puisqu’ils vivaient dans un pays où le fait même d’être palestinien était déjà suffisamment difficile. Notre défi consistait à éduquer la population au sujet de la santé mentale et de donner accès à des services de qualité qui feraient la différence et inspireraient confiance.
La religion et les chefs religieux jouent un rôle essentiel dans le comportement des patients des camps libanais, puisque de nombreuses personnes sollicitent l’assistance de leur sheikh en premier recours. S’ils ne sont pas bien informés eux-mêmes, il est peu probable que ces chefs recommandent aux membres de leur congrégation de se tourner vers des personnes qui leur sont peu familières pour obtenir un traitement dont ils risquent de se méfier.
Il n’est pas aisé de fournir des services «sensibles» aux Palestiniens lorsque ces services sont dispensés par des non-Palestiniens (ce qui est inévitable au Liban au vu de l’absence de cliniciens palestiniens due aux restrictions imposées par le gouvernement libanais). La première difficulté consiste à trouver comment construire un environnement empreint d’un minimum de confiance pour que les personnes commencent simplement à envisager de solliciter ces services. La présence de Palestiniens au sein de l’Équipe de sensibilisation communautaire s’est probablement avérée être l’élément le plus crucial du succès de nos services car ces Palestiniens pouvaient combler les différences culturelles, conseiller MSF et rassurer la communauté elle-même vis-à-vis des services proposés. L’Équipe a joué un rôle considérable en étudiant plusieurs questions, et en y apportant une réponse: comment les personnes perçoivent-elles la santé mentale? comment traitent-elles un trouble de santé mental? où se rendent les personnes lorsqu’elles ressentent des troubles psychologiques? qui décide du moment où une personne souffrant de troubles mentaux doit solliciter un traitement, et du lieu où elle doit se rendre?
De nombreuses études se sont penchées sur les effets psychologiques complexes qui découlent de l’éloignement forcé de sa patrie ou de la privation du sentiment d’appartenance, mais un Palestinien peut-il réellement croire qu’un non-Palestinien va comprendre ce qu’il ressent et comment il réagit face aux difficultés du quotidien? Un avis ou une information qui peuvent être interprétés comme condescendants ou paternalistes lorsqu’ils sont dispensés par des personnes extérieures à la communauté pourront être interprétés très différemment lorsqu’ils sont dispensés par une personne avec qui il est possible de s’identifier. Alors que l’Équipe de sensibilisation communautaire était responsable de l’éducation de la communauté et de la promotion des services, l’équipe de direction était, quant à elle, chargée de rencontrer les leaders politiques et religieux afin de bâtir un environnement de confiance et de coopération.
Concernant la manière dont nous pouvons continuer d’améliorer l’accès à ces services, la communauté paraît divisée. D’un côté, de nombreux Palestiniens ont affirmé qu’ils ne pouvaient pas quitter le camps et qu’ils auraient donc besoin d’avoir accès à ces services à l’intérieur du camp. D’un autre côté, la communauté insistait fortement pour que les services soient proposés dans des établissements situés hors du camp pour assurer un certain degré de confidentialité, à distance des autres résidents du camp.
Afin de garantir que les services soient accessibles à tous, deux points d’accès ont été établis dans le camp et un troisième aux abords du camp. De plus, comme l’un des points d’accès était situé dans le centre sanitaire de l’UNRWA et l’autre dans l’hôpital de la Société palestinienne du Croissant-Rouge, les patients peuvent même utiliser les services de santé mentale en prétendant solliciter d’autres services de santé. Entre début 2009 et mi-2012, 2 158 patients ont consulté les psychologues et les psychiatres de MSF, dont une majorité (60%) de femmes âgées entre 25 et 40 ans.
Les hommes constituent généralement la population la plus difficile à cibler. Dans le contexte particulier des camps palestiniens du Liban, cela semble avant tout dû au fait que les hommes considèrent la cause palestinienne, toujours irrésolue, comme la racine de tous leurs problèmes et qu’ils sont peu disposés à solliciter une assistance médicale qui ne pourra pas s’attaquer à cette cause.
De manière inattendue, les hommes qui ont décidé de solliciter une assistance psychologique ont souvent montré une préférence pour être suivis par une femme, ce qui semble démontrer leur volonté de ne pas exposer leurs «faiblesses» et leur «vulnérabilité» au regard des autres hommes. Les hommes du camps semblent constituer le groupe le plus fragile de la société palestinienne puisque, culturellement, ils n’ont pas le «droit» de montrer leurs faiblesses et leurs souffrances alors même qu’ils sont seuls responsables de subvenir financièrement aux besoins de leur famille – une responsabilité qu’ils ont du mal à assumer en raison des restrictions que le Liban impose aux Palestiniens.
Les psychologues traitent la majorité des patients individuellement. Cependant, les thérapies de groupe se sont avérées être particulièrement bénéfiques pour les patients qui se plaignaient des mêmes causes de détresse psychologiques (sentiment d’aliénation vis-à-vis de la société, violence conjugale, etc.). De plus, lorsque les patients souffrent de problèmes familiaux, les psychologues essaient de réunir l’ensemble de la famille au cours des séances; ce système semble avoir porté ses fruits dans plusieurs cas en stimulant le dialogue et en rétablissant des liens qui s’étaient étiolés.
Lorsque nous demandons à ce que la santé mentale soit intégrée aux services de santé primaire dans les camps pour Palestiniens du Liban, on nous pose souvent la question suivante : «Cela vaut-il la peine si vous n’êtes pas en mesure d’améliorer les conditions économiques et sociales qui causent ou exacerbent les troubles mentaux?» Cette question révèle l’un des plus grands obstacles à la fourniture de soins: une véritable sous-estimation de l’importance de la santé mentale. Les patients souffrant de problèmes respiratoires sont traités même s’ils doivent ensuite retourner vivre dans des conditions humides et sordides tandis que la diarrhée est traitée même si les sources d’eau restent contaminées – le traitement de la santé mentale doit donc être considéré aussi important que le traitement de ces autres conditions médicales.
Fabio Forgione msfch-lebanon-hom@geneva.msf.org est directeur de mission chez Médecins Sans Frontières au Liban www.msf.org
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Troubles et symptômes « Les conditions de vie sont très éprouvantes. Les maisons sont surpeuplées et peu espacées, les toits en zinc provoquent une hausse des températures pendant l’été et une baisse brutale en hiver; les infrastructures sont quasiment inexistantes; et il y a très peu de place pour l’intimité, ce qui semble rendre tout le monde irritable. Parfois, lorsque quelqu’un vous dit bonjour, vous avez envie de commencer à vous battre avec lui. Un jour, par hasard, on m’a présenté le personnel de MSF lorsque j’étais dans une clinique de l’UNRWA. Il distribuait des brochures qui décrivaient les symptômes des troubles de santé mentale. Cette brochure disait: si vous souffrez de l’un de ses symptômes, vous devriez consulter un thérapeute. Après l’avoir lue, je me suis mis à rire tout seul parce que je me suis rendait compte que je les avais tous. Je me suis alors adressé à l’agent de santé communautaire, qui m’a conseillé de me rendre au centre de MSF et m’a organisé un rendez-vous. J’y suis donc allé. La gravité de ma condition m’a profondément choqué et préoccupé. Si j’avais continué ainsi, sans l’aide de MSF, j’aurais peut-être fini par me suicider et tuer mes filles. » [Hakim] |