La efectividad de los programas de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) para aliviar la carga psicosocial y de salud mental depende de múltiples factores, entre ellos, la relevancia sociocultural para la población local[1]. El sesgo cultural —que implica interpretar, juzgar o actuar basándose en los propios patrones culturales— puede tener un efecto negativo sobre la relevancia sociocultural y tener un impacto en todas las etapas de los programas de SMAPS, incluidas las de diseño, implementación y evaluación.
La prestación de servicios de SMAPS a personas afectadas por el conflicto sirio ha estado repleta de desafíos culturales, entre otras la aplicación transcultural de herramientas de detección de traumas sin validación local[2]. Los proveedores de servicios de salud mental en el Líbano consideraron que la cultura de los refugiados era un “obstáculo” para descubrir los trastornos psiquiátricos subyacentes. Además, los profesionales de la salud mental consideraron que las estrategias de los refugiados para adaptarse a un entorno discriminatorio eran deshonestas y que su comportamiento era manipulador, y eso afectó a su capacidad de establecer una relación de confianza con ellos[3].
El sesgo cultural en los programas humanitarios de SMAPS no es nuevo. Durante la guerra de Angola, muchas ONG occidentales se centraron casi exclusivamente en el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Durante uno de los trabajos sobre el terreno llevados a cabo por los autores a mediados de la década de 1990, los niños soldado informaron de que su principal problema era su contaminación espiritual por los espíritus no vengados de las personas a las que habían matado. Aunque los curanderos tradicionales contaban con rituales de limpieza para este problema específico, los psicólogos y las ONG internacionales no trabajaron con ellos cómo abordar este malestar espiritual o para contextualizar de qué manera enfocar esta preocupación local, lo que limitó el éxito de los programas de SMAPS. Finalmente, se acabaron incluyendo los rituales en el programa de reintegración y eso hizo que aumentara significativamente la aceptación de los antiguos niños soldado por parte de la comunidad.
Oportunidades perdidas y efectos perniciosos
Aunque podría ser más conveniente implementar enfoques universalizados de SMAPS, se corre el riesgo de limitar su efectividad al pasar por alto elementos contextuales fundamentales cuando se abordan problemas que son realmente prioritarios para las personas afectadas. Como consecuencia, los programas de SMAPS podrían desaprovechar importantes oportunidades de contribución a la salud y el bienestar de las comunidades. En Filipinas, uno de los países más propensos del mundo a sufrir desastres, las respuestas humanitarias a las necesidades de SMAPS suelen tener un enfoque limitado y prestar poca o ninguna atención a los modismos filipinos para expresar el malestar psicológico; o a prácticas locales y autóctonas que podrían complementar la ayuda externa.
Omitir la contextualización de la SMAPS en los entornos locales podría dar lugar a que no se comprendieran lo suficiente las necesidades de salud mental y las formas de resiliencia de los individuos, los miembros de las familias y la comunidad. Los enfoques externos también podrían resultar alienantes para la población local, lo que provocaría bajos niveles de aceptación y de uso del apoyo y los servicios de SMAPS.
Y lo que es más preocupante, una intervención culturalmente inapropiada podría perjudicar involuntariamente a la población. La cultura es un rasgo definitorio de la identidad humana que nos confiere un sentido y actúa para nosotros como forma de anclaje a este mundo. Cuando personas de fuera imponen sus sesgos culturales, las población puede experimentar marginación o sentimiento de pérdida de su dignidad e identidad, lo que reflejaría un pernicioso patrón colonialista que trataría a la población local y sus culturas como inferiores.
Es importante reconocer que los perjuicios del sesgo cultural no siempre son deliberados. Los actores humanitarios inevitablemente llevan sesgos culturales a las conversaciones individuales con los miembros de la comunidad, a las reuniones con las organizaciones de base y a las conferencias con las organizaciones internacionales. Esto puede verse exacerbado por el relativo poder que poseen (y que ignoran que tienen), en ocasiones, los actores humanitarios. Al tener poco poder y temer por su supervivencia, las personas afectadas por el conflicto pueden reorientar sus creencias o remodelar sus identidades de forma potencialmente perniciosa, solo por encajar en el prisma cultural de una organización humanitaria.
Dentro de la SMAPS, el sesgo cultural se produce sobre todo a través de la imposición de supuestas categorías universales, estudios y tratamientos estandarizados (derivados de Occidente) que no tienen en cuenta adecuadamente otras culturas y contextos. Este enfoque, que a menudo se lleva a cabo con la excusa de ser una práctica con base empírica, presupone que las interpretaciones, orígenes, síntomas y repercusiones de las necesidades de SMAPS, como la depresión y el TEPT, son comunes a todas las culturas y pueden tratarse mediante las mismas intervenciones. Esta presuposición es cuestionable, al igual que la suposición paralela, a menudo tácita, de que lo que culturalmente definimos como dolencias y estrés no merecen especial atención. Este enfoque predominante basado en aplicar el mismo modelo para todo el mundo se ha generalizado de forma inapropiada para las poblaciones del ámbito humanitario.
Abordar los sesgos culturales
Prestar atención y tomar conciencia sistemáticamente de las creencias y prácticas culturales propias y ajenas podría ser importante para poner en práctica el principio de “no dañar”. Una contextualización más exhaustiva de las intervenciones de SMAPS ayudaría a reconocer y respaldar la dignidad y la identidad de la gente en momentos de extrema necesidad. Aunque no hay una solución rápida para reducir los sesgos culturales en los programas de SMAPS, sí existen algunas estrategias útiles.
Para una organización: En primer lugar, recabar pruebas acerca de las repercusiones de los sesgos culturales en los programas de SMAPS. Evaluar cómo han influido potencialmente los sesgos culturales en la puesta en marcha de programas de SMAPS, tanto en el pasado como en el presente, y en la población a la que iban dirigidos. Emplear distintos recursos para adquirir conocimientos, como las encuestas de evaluación de los trabajadores de la salud mental, los grupos focales con los participantes de los programas y los grupos consultivos de la comunidad. En segundo lugar, evaluar y desarrollar continuamente la humildad cultural y las habilidades pertinentes de los trabajadores en SMAPS. Dar importancia a abordar los sesgos culturales —durante el proceso de selección y a lo largo del despliegue de los trabajadores en SMAPS— y plantearse llevar a cabo sesiones de reflexión en profundidad acerca de este tema cuando se evalúen los programas; incluir tanto a los trabajadores internacionales como a los nacionales, y ser conscientes de la disparidad y desigualdades del poder local.
Para un programa: Permitir un proceso iterativo para la adaptación cultural de los programas de SMAPS en curso. Apoyar la participación local en las intervenciones de SMAPS a lo largo de todas las etapas del programa, colaborando con los curanderos locales, las organizaciones de base y los trabajadores locales en SMAPS.
Para un trabajador en SMAPS: Intentar ser capaz de reflexionar acerca de los problemas provocados por la falta de respeto y la marginación cultural. Analizar cómo mejorar sistemáticamente su programa mediante la inclusión de aspectos culturales que no sean perniciosos y que puedan contribuir al bienestar y a la resiliencia, aunque no encajen en los esquemas predominantes de la SMAPS. En general, trabajar con humildad cultural. Apreciar los conocimientos, recursos y conceptos que la gente tiene de su propia cultura, del contexto actual y los problemas a los que se enfrenta, y reflexionar sobre los límites de los conocimientos de las personas de fuera.
Cuestiones críticas
Con un profundo aprecio por las diferencias culturales, deberíamos valorar cómo equilibrar mejor los puntos de vista y los enfoques culturales locales con los enfoques extranjeros o universalizados en el ámbito de la SMAPS. La búsqueda de un equilibrio dependerá también de los recursos disponibles, del mandato del organismo, del clima político y de muchas otras cuestiones. Pero estas complejidades pueden ser un productivo trampolín para la continua reflexión, aprendizaje y adaptación.
Otro tema fundamental para los profesionales de la SMAPS es cómo evitar causar daños involuntarios. Resulta de ayuda asumir que cada cultura tiene una mezcla de aspectos positivos y negativos que promueven o menoscaban la salud y el bienestar de las personas. Entender eso ayudará a los trabajadores humanitarios a evitar apoyar prácticas perniciosas y a interactuar con las prácticas y recursos culturales positivos y a reforzarlos. Del mismo modo, se debe tener cuidado con el simbolismo cultural, siendo sensibles, por ejemplo, a cuestiones de lenguaje y traducción, al tiempo que se priorizan los enfoques occidentales, y con limitar los modismos culturales para expresar el malestar psicológico a categorías occidentales sin una justificación adecuada.
Una tercera cuestión a tener en cuenta es de qué forma influyen las estructuras de poder locales en los debates sobre qué enfoques locales son valiosos, o incluso culturalmente apropiados. Interactuar ciegamente con los interlocutores culturales sin valorar las dinámicas de poder a nivel local podría ofrecer una imagen distorsionada de las creencias y prácticas autóctonas. Lo más importante es tener en cuenta la realidad de que los actores humanitarios internacionales pueden interactuar de una manera que en sí misma afecte, refleje o defina las dinámicas de poder e influencia a nivel local. Es fundamental que los trabajadores externos en materia de SMAPS y los organismos a los que estén adscritos intenten entender los matices de las estructuras de poder locales y aprender de la gente, incluso de quienes viven al margen de la sociedad que rara vez tienen voz o influyen en las decisiones o acciones clave. Las acciones que respaldan el uso discriminatorio del poder a nivel local pueden aumentar las necesidades de SMAPS.
Abordar los sesgos culturales tiene poderosas implicaciones para la dignidad, la identidad y el bienestar de la gente, y afecta a la calidad y a la implementación de los programas de SMAPS en entornos humanitarios. En un momento en el que hay presiones para la descolonización y también fuertes presiones institucionales y por parte de los donantes, que instan a ajustarse a los enfoques estandarizados (occidentales), sigue siendo muy necesario mejorar la integración y la contextualización de los programas de SMAPS en los enfoques culturales locales, de manera que se obtengan mejores resultados y se impulse nuestro compromiso colectivo con el bienestar humano y la responsabilidad humanitaria.
Joanne Michelle F Ocampo joannemichelle.ocampo@columbia.edu
Estudiante de doctorado, departamento de Población y Salud Familiar, Universidad de Columbia
Mhd Nour Audi nour.audi@columbia.edu @Nour_Audi
Estudiante de doctorado, departamento de Población y Salud Familiar, Universidad de Columbia
Mike Wessells mgw2106@columbia.edu
Profesor, departamento de Población y Salud Familiar, Universidad de Columbia
[1] Mukdarut B, Chiumento A, Dickson K y Felix L (2017) The Impact of Mental Health and Psychosocial Support Interventions on People Affected by Humanitarian Emergencies: A systematic review https://oxfamilibrary.openrepository.com/handle/10546/620214
[2] Gadeberg A K y Norredam M (2016) “Urgent need for validated trauma and mental health screening tools for refugee children and youth”, European Child and Adolescent Psychiatry 25(8) http://europepmc.org/article/MED/27043846
[3] Kerbage H et al (2020) “Mental Health Services for Syrian Refugees in Lebanon: Perceptions and Experiences of Professionals and Refugees”, Qualitative Health Research 30(6) https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1049732319895241?icid=int.sj-abstract.similar-articles.3&