الأزمة السورية: التحديات الإنسانية والطبية أمام مساعدة اللاجئين الجدد في لبنان والعراق

مع استمرار الأزمة في سوريا، تشهد الحاجات الإنسانية داخل البلاد وخارجها تصاعداً سريعاً. فمنذ بداية الأزمة في شهر مارس/آذار 2011، تأثرت قدرة المنظمات الدولية على توفير المساعدات داخل سوريا وخضعت إلى قيود كبيرة. ولذلك، ركَّزت معظم الهيئات الدولية اهتمامها على وضع اللاجئين الذين عبروا الحدود إلى كل من تركيا ولبنان والأردن والعراق. وتقدِّر مفوضية الأمم المتحدة السامية للاجئين إجمالي عدد اللاجئين بمن فيهم الموجودين في مصر وغير ذلك من دول أخرى بمليوني لاجئ ابتداءً بأواخر شهر أغسطس/آب 2014. [i]

لقد كان هناك أثر كبير للتدفق الجماعي للاجئين خلال العامين الماضيين على دول الجوار، لكنَّ المجتمع الدولي لم يعالج ذلك الأثر على نحو ملائم. فما زالت معظم الأولويات الحالية والممارسات الخاصة بتوفير الرعاية الصحية في بيئات النزاع، لسوء الحظ، قائمة لعقود منصرمة كان يُنظر للنزاع فيها على أنه مصاحب لمخيمات اللاجئين المكتظة التي تؤوي فئات من الشباب من البلدان النامية. لكنَّ الأمر غير ذلك، فالحروب المعاصرة تندلع في بيئات ذات مستويات أعلى من الدخل يصاحبها مؤشرات صحية أساسية أفضل وعادة ما تكون مدتها مطولة. وتغير هذه الحقائق التركيبة السكانية تغييراً كبيراً وكذلك تغير السمات الرئيسية للأمراض التي تصيب السكان المتأثرين بالنزاع.

شمالي العراق

خلال عام 2012، فرَّ كثير من الأكراد السوريين إلى العراق المجاور، وخاصة إلى إقليم حكومة كوردستان. وفي محافظة دهوك العراقية، افتُتح مخيم دوميز في أبريل/نيسان 2012 وكذلك افتتحت الحكومة المركزية في بغداد مخيمين آخرين في المنطقة الجنوبية الغربية للعراق. وبعد ثمانية عشر شهراً، اتضح أنّ المساعدات المقدمة في مخيم دوميز أقل من المستوى المقبول، فلم يكن الاستثمار المطلوب في المياه والإصحاح كافياً ولم يكن هناك أي تخطيط صحيح وسليم لمختلف مراحل المخيم. أما فيما يخص حضور المنظمات الدولية، فهو لا يكاد يُذكر. وهناك شح كبير في رؤية متوسطة إلى بعيدة الأمد في توقع وصول اللاجئين الجدد إلى المخيم. وفي حين أبدت السلطات الكردية في البداية سياسة ترحيبيه بالاجئين، ما زال غياب دعم المجتمع الدولي سبباٌ في دفعهم إلى تقييد المساعدة بطرق مختلفة تضمنت، على سبيل المثال، إغلاق الحدود في مايو/أيار 2013. ومع أنَّ حكومة إقليم كوردستان سمحت للاجئين بالوصول إلى الخدمات العامة، دون مقابل، فقد بدأت هذه الخدمات تشح عما كانت عليه في السابق.

ومع اندلاع المناوشات مؤخراً شرقي سوريا، أعادت سلطة حكومة كوردستان العراقية فتح الحدود في 15/8/2013. وإثر ذلك، تدفق ما يزيد على 30000 شخص إلى الإقليم خلال بضعة أيام. فامتلأ بذلك مخيم كاوارغوست في أربيل الذي افتُتح مؤخراً ووصل إلى طاقته الاستيعابية القصوى. ومن المقرر افتتاح مخيمين آخرين في المنطقة لكنَّ أياَ منهما لن تكون له القدرة على استيعاب التدفقات الجديدة. ولن يقدما أي شيء للأغلبية الساحقة للاجئين المتناثرين في المناطق الحضرية.

لبنان

دخلت أفواج اللاجئين لبنان تباعاً على عدة مراحل. ففي حين كان عدد اللاجئين السوريين 20000 لاجئ في شهر مايو/أيار 2012 في المناطق الشمالية من لبنان، وصل العدد بداية شهر أغسطس/آب 2013 ما يقدر بـ 570000 وفق أرقام مفوضية الأمم المتحدة السامية للاجئين أو 1.3 مليون وفقاً لأرقام لحكومة اللبنانية. وإضافة إلى اللاجئين الفلسطينيين المسجلين في لبنان قبل الحرب البالغ عدهم 425000 لاجئ، تقدر الأونروا أنَّ 50000 لاجئ فلسطيني إضافي وصلوا إلى لبنان من المخيمات السورية منذ بداية الحرب. ومن بين 4.2 مليون شخص يقيم في لبنان، يمثل اللاجئون في لبنان الآن حوالي 25% من عدد السكان الإجمالي. أما الحكومة اللبنانية التي اتبعت سياسة رسمية بعدم التدخل بالأزمة السورية، فقد تركت حدودها مفتوحة ورفضت إقامة المخيمات لإيواء اللاجئين. ولذلك، تشتت الناس في جميع أنحاء البلاد خاصة في المناطق الفقيرة التي تعاني بالأصل من استنزاف شديد جداً للخدمات ما أدى إلى تأثر الاستجابة إلى حاجات اللاجئين تأثراً كبيراً جداً.

المنظومات الصحية

رغم تدمُّر المستشفيات في سوريا وتضرر الصناعة الدوائية فيها، فقد حظيت سوريا بأفضل منظومة صحية في المنطقة قبل الأزمة ولذلك تختلف السمات الرئيسية للأمراض الوبائية التي يعاني منها السكان وكذلك الحاجات المرتبطة بها اختلاقا كبيراً عما يعاني منه اللَّاجئون في بيئات اللجوء الأخرى المألوفة لدى الفاعلين الإنسانيين.

وفي العراق، استُنزفت المنظومة الصحية العراقية عبر سنوات من الحصار تبعها احتلال قادته أمريكا ثم حرب أهلية. أما في لبنان، فتعتمد المنظومة الصحية على القطاع الخاص ما يجعل الحصول على الرعاية الصحية أمراً صعباً لمعظم المستضعفين. فعلى سبيل المثال، أجرت منظمة أطباء بلا حدود دراسة مسحية وجدت من خلالها أن قرابة 15% من اللاَّجئين المقابَلين لم يتكمنوا من الحصول على الخدمات في المستشفيات لعدم قدرتهم على دفع الرسوم (مع أنَّ نسبة مشاركتهم في التكاليف تساوي 25% في حين تغطي المفوضية باقي الرسوم). وأفاد 9 من أصل 10 مقابَلين أنَّ أسعار الأدوية الموصوفة كانت العائق الأساسي لحصولهم على العناية الطبية. [ii] أما استمرار تدفق اللاَّجئين فقد مارس ضغوطاً على كلا المنظمتين الصحيتين. وتؤدي الضغوطات الكبيرة تلك إلى منع البنى الصحية من استقبال أعداد أكبر من المرضى. وتثير هذه الصعوبات، من جهتها، حالات التوتر بين المجتمعات المضيفة والسكان اللاَّجئين، وهو أمر يستدعي المعالجة بأقصى سرعة وفعالية.

عبء الأمراض على متوسطي الدخل

تختلف صفات اللاَّجئين من دول متوسطي الدخل من ناحيتي التركيبة السكانية وعبء الأمراض عن صفات اللاَّجئين التقليديين الذين اعتاد الفاعلون الإنسانيون في جميع أرجاء العالم على العمل معهم. وفي الماضي، شهدت أوضاع التدفقات الجماعية للاجئين ارتفاعاً كبيراً في معدلات الوفيات عندما تحتد حالات الطوارئ. وكانت تلك الوفيات نتيجة رئيسية للأوبئة أو لتردي الأوضاع المرضية المعدية وسوء التغذية الحاد. لكنَّ الوضع اليوم يختلف عما كان عليه في السابق، حيث تعود كثير من معدلات انتشار الأمراض والوفيات إلى تردي وضع الأمراض المزمنة الحالية (مثل: أمراض القلب والأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، والسل، والإيدز). ففي تلك الحالات، كان استمرار العلاج أمراً ضرورياً. ومن هنا، تفرض تعقيدات الأمراض المزمنة وطول أمدها ضرورة انتهاج استراتيجية جديدة لمواجهتها.

يمكن القول إنَّ معظم استشارات الرعاية الطبية الأساسية، التي تقدمها منظمة أطباء بلا حدود في لبنان والعراق منذ أوائل عام 2012، تتعلق بالأمراض المزمنة. ومن هنا، لا يقل استمرار العلاج أهمية عن الحصول عليه. لكنَّ المقابلات التي أجريت مع اللاَّجئين السوريين في سهل البقاع وصيدا في لبنان تشير إلى أنّ أكثر من نصف المستجيبين (52%) قالوا إنَّهم لم يكونوا مقتدرين مادياً على بذل تكاليف علاج الأمراض المزمنة، بينما أشار الثلث (30%) إلى أنهم اضطروا إلى تعليق العلاج نظراً لارتفاع التكاليف. وفي العراق، يفترض أن يكون العلاج مجانياً. أما على أرض الواقع فالأمر يختلف حيث يُضطر اللاجئون نظراً لانقطاع التزويد إلى شراء أدويتهم من الصيدليات الخاصة.

وتمثل الأمراض المعرضة للتفشي في أي وقت خطراً على السكان المتأثرين بالنزاع في الدول متوسطة الدخل. فقد عانى العراق، على سبيل المثال، من انتشار وباء الحصبة وتطلب السيطرة عليه التطعيم الجماعي في مخيم اللاجئين. وكذلك يعاني لبنان من تفشي الأمراض التي، وإن كانت أقل حدة مما عليه الحال في العراق، يصعب السيطرة عليها نتيجة تشتت توزُّع السكان اللاجئين. ووقوع حالات انتشار الأمراض المعدية، حتى لو كان أقل مما عليه في البيئات الأخرى، يبقى أمراً لا يمكن تجاهله. وبالنظر لهذه الوقائع، لا بد من تطوير الاستجابات الوقائية والعلاجية ولا بد من عدم حصرها بالرعاية الصحية الأساسية بل يجب أن تمتد لتغطي العلاج الثانوي والثالثي أيضاً دون مقابل.

التحديات الصحية في البيئات المفتوحة والمخيمات

من المسائل الأساسية المثيرة للاهتمام العلاقة التي تربط تسجيل الأشخاص والوصول إلى الخدمات بما فيها الخدمات الصحية [iii]. فقد أشار 41% من المقابَلين إلى أنهم لم يكونوا مسجلين ويعود السبب في ذلك بصورة رئيسية إلى افتقارهم للمعلومات حول أين وكيف يمكنهم أن يسجلوا أنفسهم أو لبعد نقاط التسجيل عنهم أو بسبب التأخيرات التي عانوا منها في مراكز التسجيل أو لأنهم كانوا خائفين من عدم حصولهم على الوثائق الرسمية المناسبة ما يجعلهم يخافون أيضاً من إعادتهم قسراً إلى سوريا.

وفي لبنان، في سهل البقاع خاصةً، يعيش اللَّاجئون في أماكن مبعثرة ويجعل ذلك وصولهم إلى المستشفيات أمراً في غاية الصعوبة. وإضافة إلى ذلك، حتى لو أن المفوضية تغطي بعض تكاليف المستشفيات للاجئين، فهي لا تغطي جميع اللاَّجئين. وفي نهاية المطاف، يجد معظم اللاَّجئين أنفسهم مضطرين لدفع النقود من أجل الحصول على الخدمات الصحية الثانوية والثالثية.

يعيش معظم اللاَّجئين السوريين حالياً في البيئات الحضرية وليس في المخيمات. وهذا ما يمثل تحديات كبيرة جداً على التدخلات الصحية. فوفقاً لمفوضية الأمم المتحدة للاجئين يعيش 65% من اللاجئين بالمنطقة خارج المخيمات. وفي حين يعيش اللَّاجئون السوريون في لبنان في مناطق مبعثرة ضمن أكثر من 1000 بلدية معظمها في الأماكن الحضرية الفقيرة، يعيشون في العراق في المخيمات والمدن. ويمثل هذا التنوع في مكان الإقامة تحدياً أمام التدخلات الطبية والصحية.

وفي المخيم، يمكن تصميم منظومة شاملة ومركزية لضمان الحصول على الخدمات الصحية وقد يكفي لذلك تقديم منظومة بسيطة للرقابة للتأكد من التصدي للأمراض الرئيسية التي يمكن أن تتفشى بين الناس. لكنَّ ظهور تلك الامراض، لسوء الحظ، يحدث بين اللاَّجئين المشتتين في لبنان وهكذا لا يتمكن نظام الرقابة من التنبؤ بتلك الأمراض خلال مدة مبكرة كافية. ويواجه اللَّاجئون في البيئات الحضرية على أي حال تقطعاً في القدرة على الوصول إلى الخدمات الصحية نتيجة الضغوط الكبيرة على المنظومات العامة في البلاد المضيفة لهم التي لا تتمكن من استيعاب ضغوط مواطنيهم أصلاً. وغالباً ما يعيش اللاجئون الحضريون بصورة غير رسمية مع المواطنين الأصليين. وبما أنَّ كلا الفئتين من الناس لديهما الحاجات والاستضعافات نفسها ويشتركان بالمنظومة الصحية ضعيفة الموارد فذلك سيؤدي حتماً إلى توليد الإقصاء وعدم المساواة في تقديم الخدمات.

وفي العراق، يعيش معظم اللاجئين في بيئات حضرية. ومع أنَّ العلاج الصحي الأساسي والثانوي مجاني في الظاهر، يلاحَظ أنَّ المنظومة الصحية تستقبل أعداداً تفوق طاقتها الاستيعابية. وكذلك الحال في لبنان حيث لا يمكن التنبؤ بتوزيع المساعدات على اللاجئين السوريين ما يقود إلى ارتفاع التنافس على الموارد النادرة. وينتج عن هذا التوزيع غير المتكافئ تبايناً اقتصادياً ما يلبث أن يولِّد مقتا وكراهية تجاه اللاجئين السوريين. وتبقى الظروف المعيشية للاجئين في البيئات المفتوحة غير متناسبة، فدفع إيجارات المنازل تمثل عبئاً إضافياً على الموارد المالية للاجئين ناهيك عن أنَّ معظمهم يعيشون في دور إيواء غير مناسبة كالمدارس والمساجد والأبنية المهدَّمة، أما المساعدات المقدمة إلى اللاجئين السوريين فما زالت عموماً قاصرة عن تلبية حاجاتهم.

الخلاصات

لم تتكمن السياسات ولا التدخلات الصحية من مسايرة التغيرات العالمية العميقة في بيئات النِّزاع. وليست الأزمة السورية استثناءً لتلك القاعدة. وعلى الفاعلين الإنسانيين أن يكيفوا استراتيجياتهم حسب الواقع الذي يعيشه اللَّاجئون اليوم وحسب أعباء الأمراض الخاصة. وحيث إنَّ عبء الأمراض انتقل إلى الأمراض المزمنة، فهذا يفرض ضرورة تقديم التدخلات الأكثر تعقيداً التي تضع في الاعتبار مسألة استمرار الرعاية الصحية. ومع ذلك، ما زالت الأمراض التي يحتمل تفشيها بين الناس أمراً قائماً ما يتطلب إقامة منظومات رقابية جيدة يمكنها التنبؤ بما سيحدث واتخاذ الإجراءات اللازمة.

ثم هناك عوائق أمام الحصول على الرعاية الصحية الثانوية والثالثية، مثل:تكلفة الخدمات وضيق أوقات الدوام وبعد المسافات، ويجب وضعها في الاعتبار عند مساعدة اللاجئين السوريين. وهناك أيضاً حاجة لدمج منظم لعلاج يمكن تحمل نفقاته للأمراض غير السارية. وعلاوة على ذلك، ينبغي توفير الرعاية الكاملة والسريعة في المستشفيات لجميع اللاجئين المستضعفين الذين يعانون من الظروف الصحية الحادة.

وفيما يخص الاجئين الحضريين المشتتين في جميع أنحاء كوردستان العراق ولبنان، فيواجهون كثيراً من المصاعب في الحصول على المساعدات، وهذا ما يثير أيضاً قضية الكيفية الأفضل للتعامل مع حاجات الأشخاص المهجرين في البيئات المفتوحة.

وفي أغسطس/آب 2013، تحدث المفوض السامي للأمم المتحدة للاجئين، أنطونيو غوتيراس، عن وجود ضرورة ملحة لتبني منهج أكثر كرماً واتساقاً في التعامل مع السوريين الباحثين عن الملاذ واللجوء في أوروبا علماً أنَّ ألمانيا والسويد استقبلتا ثلثي السوريين الباحثين عن الحماية في الاتحاد الأوروبي. وبالمثل، لا بد من حشد مزيد من الدول لمساعدة جيران سوريا في تولي العبء عن طريق تقديم خيار اللجوء أو إعادة التوطين في بلد ثالثة. فقد انكشفت الأزمة السورية على فجوة كبيرة بين الحاجة للمساعدات والاستجابة الحقيقية لتلك الحاجة. وهذا النوع من الأزمات بعيدة الأمد يتطلب أيضاً التخطيط والالتزام بعيدي الأمد من المانحين والدول والهيئات الدولية. وفي حين رحب جيران سوريا في معظم الأوقات باللاَّجئين واستضافوهم وأعانوهم، فإنَّ نقص الدعم اللازم للسلطات المحلية والبنى سوف يجعل التدفقات الجماعية سبباً في إثارة الرفض لدى المجتمع المضيف عند بدء تجاوز الطاقات الاستيعابية المحلية واستنزافها.

كارولين أبو سعدة caroline.abu-sada@geneva.msf.org رئيسة وحدة البحوث في منظمة أطباء بلا حدود، سويسرا، وميكائيلا سيرافيني micaela.serafini@geneva.msf.org مسؤول للعمليات الصحية، منظمة أطباء بلا حدود، سويسرا www.msf.ch