En dehors des camps

Les outils d’évaluation et les stratégies d’intervention actuellement utilisés sont principalement basés sur les conditions de vie dans les camps ou de semblables contextes ; nous avons donc besoin de mettre au point des interventions innovantes pour répondre aux problèmes spécifiques des contextes ouverts.

En octobre 2009, plus de 280 000 personnes ont été déplacées dans les deux districts du Haut-Uélé et du Bas-Uélé de la province Orientale, dans le nord de la RDC. Les habitants de cette région subissent depuis 2008 les attaques croissantes de l’Armée de résistance du Seigneur, mais comme, en plus des problèmes de sécurité, cette région isolée est vaste et que les populations y sont éparpillées, il est difficile pour les organisations humanitaires d’accéder aux déplacés et seule une faible proportion de PDI de la région du Haut-Uélé bénéficient de leur assistance.

Les communautés touchées par le schéma complexe des violences dans l’ensemble de la région fuient souvent à plusieurs reprises dans la crainte de nouvelles attaques, si bien que de nouvelles poches de déplacement peuvent apparaître du jour au lendemain. En RDC, les PDI préfèrent généralement s’installer dans des communautés d’accueil plutôt que dans des camps. Environ 70 % des personnes déplacées de l’intérieur sont logées dans des familles d’accueil ou des communautés d’accueil et retournent chez elles de manière intermittente. Un rapport récent de la CICR indique la « saturation » croissante des communautés d’accueil débordées (ce qui intensifie souvent les difficultés économiques et crée parfois des tensions entre les PDI et leurs hôtes) ; une durée de déplacement qui se prolonge ; et le « facteur d’attraction » des camps, où une plus grande quantité de ressources (y compris l’assistance humanitaire) est disponible.1

Cette tendance a également été observée dans le Haut-Uélé, où la majeure partie des PDI ont initialement été accueillies par des familles de la ville de Dungu, avec qui elles partageaient les ressources telles que le logement, l’eau et la nourriture. Cependant, la situation sécuritaire demeurant volatile, le déplacement des individus s’est prolongé au point qu’ils n’aient plus la possibilité de rentrer chez eux. Au fil du temps, la capacité d’adaptation des hôtes et des déplacés s’est amenuisée et de nombreuses PDI ont commencé à se considérer comme un fardeau pour la communauté d’accueil. Cette situation a entraîné la construction de « pseudo-camps » : des zones au sein de Dungu qui ne sont habitées que par des déplacés.

Mais ceci ne fait qu’augmenter la vulnérabilité des déplacés qui, ayant laissé la plupart de leurs biens chez leur famille d’accueil, pouvaient difficilement cultiver la zone où ils venaient de s’installer en raison des problèmes de sécurité. Certains déplacés vivent dans des huttes mal construites, qui protègent à peine des pluies et des insectes. Le fait que les PDI se soient spontanément séparés de leur communauté d’accueil doit être appréhendé comme un signe alarmant de l’incapacité à satisfaire leurs besoins et semble indiquer qu’il serait souhaitable de distribuer des compensations ou des incitations économiques (argent liquide, biens en nature, bons d’achat, etc.) aux communautés d’accueil. Dans la même optique, il faut trouver des solutions viables et acceptables pour porter assistance aux PDI auto-installées qui sont éparpillées sur une vaste région.

La situation humanitaire du Haut-Uélé est en constante évolution, si bien que des populations entières, y compris les populations d’accueil, sont coupées de toute assistance et vivent dans des conditions précaires, sans sécurité. En l’absence d’informations plus précises sur les personnes les plus vulnérables, l’une des pratiques opérationnelles communes aux agences internationales est de cibler les sites abritant le plus grand nombre de déplacés. Cependant, cette approche ne garantit en rien de pouvoir atteindre les personnes les plus vulnérables. Sur le plan médical, cette situation a des implications pour les organismes tels que le notre, Médecins sans frontières (MSF), lorsque nous essayons d’identifier des emplacements pour nos cliniques fixes ou mobiles dans lesquelles nous offrons des services aux patients et assurons leur suivi en matière de nutrition, de violence sexuelle, de traitement de maladies chroniques et, plus généralement, de services de proximité. De surcroît, la pratique consistant à apporter une assistance ponctuelle - par exemple, de la nourriture et d’autres articles de secours sur une période unique de trois mois - est clairement inadaptée dans de telles conditions.

Obstacles à l’identification des besoins

L’identification des besoins s’est révélée difficile dans l’ensemble de la région. MSF a mis en place un premier programme dans la région en septembre 2008 suite dans l’ensemble de la région l’intensification des violences et des déplacements dans le Haut-Uélé. En mars 2009, MSF a mené une enquête en deux étapes avec échantillonnage en grappes afin de mieux évaluer la situation des populations déplacées et des populations d’accueil. L’enquête avait initialement été envisagée pour une zone plus vaste mais, en raison de contraintes liées à la sécurité, elle a été menée uniquement dans la ville de Dungu et partiellement (par évaluation rapide) dans la ville de Doruma.

L’enquête a révélé que les populations d’accueil tout comme les déplacés vivaient dans des conditions précaires causées par la violence, le vol de bétail et d’autres biens, la destruction des logements et les restrictions d’accès à leurs propres terres. L’assistance et les fournitures apportées par les ONG étaient insuffisantes, en grande partie à cause des difficultés associées au travail dans la région, tandis que l’approvisionnement en eau et les conditions d’hygiène se trouvaient en-dessous des normes humanitaires.

Cette enquête a apporté des informations utiles mais, comme elle a permis d’évaluer uniquement les conditions des populations vivant dans les zones les plus accessibles où les acteurs internationaux étaient les plus présents, elle n’était représentative que d’une petite proportion de la population concernée. Elle ne pouvait que fournir un aperçu de l’environnement en rapide évolution, et n’a fort probablement pas permis d’identifier les poches de vulnérabilité, ni les schémas de mortalité au cours du temps.

Les contextes tels que la RDC mettent à jour les défauts évidents des taux bruts de mortalité (taux de mortalité infantile, taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans2) et des méthodes quantitatives en général (enquêtes sur échantillon, dénombrement de population, etc.). Le besoin de sélectionner des échantillons représentatifs et de minimiser le biais des données recueillies est compliqué par l’étendue géographique, la difficulté d’accès et le manque d’estimations fiables de la population. Dans les urgences chroniques ou intermittentes telles qu’en RDC, les taux de mortalité de niveau presque normal peuvent progressivement augmenter au fil du temps ou peuvent augmenter subitement en raison d’épidémies, de l’épuisement des moyens de subsistance, de l’effondrement du système de santé, de nouvelles vagues de déplacement et de l’isolement vis-à-vis des secours. Ceci signifie qu’une enquête de mortalité effectuée ponctuellement risque de donner des résultats différents selon le moment où elle est effectuée. De tels résultats ont peu de valeur en l’absence d’un suivi réel de la mortalité qui permette de détecter les tendances et les causes de la mortalité au fil du temps.

Il est essentiel de chercher de nouveaux moyens de mesurer et de suivre la mortalité et d’identifier de nouveaux indicateurs afin de pouvoir juger au mieux la magnitude et l’évolution des crises dans les contextes ouverts. Cela nous permettra de mieux comprendre les besoins des individus et de mieux nous assurer de l’efficacité de l’aide.

Obstacles aux interventions

En comparaison aux camps et situations semblables, le besoin de travailler avec le système de santé existant est bien plus important dans les contextes ouverts. La création de systèmes de santé parallèles – lorsque les systèmes de santé (lorsqu’ils existent) sont souvent dépassés ou se sont détériorés à cause de la crise – peut potentiellement engendrer des problèmes d’égalité de traitement entre les hôtes et les PDI et, ainsi, de compromettre la qualité et la viabilité de la provision des soins de santé. En RDC, MSF a opté pour une stratégie « d’appui léger » comprenant la fourniture de médicaments, une supervision limitées et de incitations économiques offerts à une sélection de structures sanitaires, afin de garanti la continuité et la gratuité des soins.

Cependant, l’impact sur la qualité des soins demeure inconnu, ce qui soulève des questions quant à l’efficacité et au caractère adapté de cette stratégie d’intervention médicale. Dans les contextes ouverts, il est difficile de reproduire le « modèle des soins de santé à quatre niveaux » (des agents de santé communautaire à l’hôpital de recours)3, simplement en raison de l’immensité des ressources nécessaires. En l’absence d’un système d’orientation qui fonctionne, peu de patients ont véritablement accès aux services.

Les multiples besoins qui apparaissent dans les contextes ouverts doivent être satisfaits par des stratégies novatrices qui visent à étendre la couverture et à adopter des approches mieux axées sur la communauté. Ce n’est qu’avec la participation avancée des communautés touchées que les activités pourront être perpétuées, même si la présence de personnel (international) est restreinte.

Conclusion

Alors que l’identification quantitative des besoins dans les contextes ouverts s’avère plus problématique, les méthodes qualitatives doivent être utilisées de manière systématique, en s’attachant particulièrement aux vulnérabilités, aux capacités et aux stratégies de survie. Il faut s’attendre à ce que la situation des déplacés évolue ; il est dont nécessaire de réévaluer régulièrement la situation. Un réseau communautaire pourrait jouer un rôle au sein d’un système de surveillance (mortalité, morbidité) afin de suivre l’évolution d’une crise ; cependant, il serait nécessaire de simplifier considérablement les indicateurs utilisés.

Ces difficultés concernent la plupart des organisations humanitaires qui cherchent à répondre aux besoins des personnes affectées dans des contextes ouverts. Il est donc primordial que la communauté humanitaire multiplie les recherches, les innovations et les discussions en vue d’améliorer les stratégies d’intervention et des les adapter à la réalité des populations déplacées établies hors des camps.

 

Alena Koscalova (alena.koscalova@gmail.com) a travaillé en tant que coordinatrice médicale pour MSF en RDCet travaille aujourd’hui comme médecin en Slovaquie ; Elena Lucchi (elenalucchi@yahoo.com) est conseillère opérationnelle pour le Centre opérationnel de MSF Barcelone-Athènes ; et Sabine Kampmüller (sabine.kampmueller@vienna.msf.org) est directrice de l’Unité d’évaluation pour MSF Autriche. Elles ont toutes les trois participé à l’évaluation de Médecins Sans Frontières (http://www.msf.org) portant sur les réponses au déplacement en contextes ouverts.

Les points de vue exprimés dans cet article sont les opinions personnelles des auteures et ne cherchent pas à refléter celles de MSF. Remerciements spéciaux à Iza Ciglenecki, Philippe Calain, Jean-Marc Biquet, Marc Poncin et Bruno Jochum pour leurs contributions.

1 Kellenberger, J “The ICRC’s response to internal displacement: strengths, challenges and constraints”, International Review of Red Cross, Volume 91, septembre 2009, p. 475-490. http://tinyurl.com/icrc-kellenberger

2 Taux de mortalité infantile, taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans http://www.globalhealth.org/child_health/glossary/

3 Médecins Sans Frontières, Refugee Health, An approach to emergency situations, 1997 http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/en/Refugee_Health/RH.pdf 

 

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